Hypothyreose: Hormone frühzeitig substituieren
Eine manifeste Hypothyreose ist laborchemisch definiert durch einen über den Normalbereich erhöhten Serum-TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon)-Wert und unter dem Normalbereich gelegene periphere Schilddrüsenfunktionswerte, fT3 (freies Thyroxin 3) und fT4 (freies Thyroxin 4). Falls bei erhöhtem TSH fT3 und fT4 im Normalbereich liegen, wird dieses als latente oder milde Hypothyreose beschrieben. Die Prävalenz für die latente Hypothyreose wird in der Literatur mit bis zu 10 % angegeben, wobei in höherem Alter die Prävalenz bis zu 20 % steigen kann. Zum Nachweis oder Ausschluss einer Hypothyreose ist die Bestimmung des Serum-TSH-Wertes zwingend notwendig. Der derzeitig noch eingehaltene Normalbereich für TSH beträgt je nach Bestimmungsmethode ca. 0,2 bis 4 mU/l. Es wird aufgrund aktueller Studienergebnisse eine Veränderung des Normalbereichs auf 0,4 bis 2,5 mU/l diskutiert.
Ätiologie und klinische Beschwerden
Die häufigste Ursache einer Hypothyreose sind Autoimmunprozesse der Schilddrüse, wobei zum Nachweis der Autoimmunthyreoiditis Hashimoto positive Antikörpertiter gegen Schilddrüsenperoxidase (Anti-TPO-Antikörper) nachgewiesen werden müssen (Abb. 1). Patienten mit Autoimmunthyreoiditis weisen in 90 % einen positiven Anti-TPO-Antikörper-Titer auf. Bei der differenzialdiagnostischen Erwägung einer Autoimmunhyperthyreose Basedow ist die Bestimmung der TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) sinnvoll. Die Bestimmung der Thyreoglobulin-Antikörper ist zur Diagnose der Autoimmunthyreoiditis nicht notwendig.
Im Vordergrund der klinischen Beschwerden stehen bei Hypothyreose Müdigkeit, Mattigkeit, Schwächegefühl sowie eine gewisse Neigung zur Gewichtszunahme und zum Frieren. Ein besonders hervorzuhebendes Symptom ist unerfüllter Kinderwunsch bei jüngeren Patientinnen (Tab. 1). Dabei ist eine besonders sorgfältige Hormonsubstitution mit Levothyroxin mit einem Serum-TSH-Wert um 1mU/l in den meisten Fällen erfolgreich und begüns-tigt eine Gravidität. Häufig sind eindeutige klinische Beschwerden der Patienten erst bei einer manifesten Hypothyreose feststellbar. Eine genaue anam-nestische Befragung ermöglicht die Feststellung klinischer Beschwerden auch schon bei latenter Hypothyreose, wobei ältere Patienten eher mono- bis oligosymptomatisch sind. Die Symptomatik umfasst bei älteren Patienten zunehmende Verwirrtheit, depressive Verstimmung und Abnahme der kognitiven Leistungen. Die Symptomatik der Hypothyreose kann sich mit Beschwerden von nicht-thyreoidalen Erkrankungen überschneiden und erschwert somit die Interpretation der klinischen Befunde. Zusätzlich können häufig verwendete Medikamente (Furosemid, Azetylsalizylsäure u. a.) einen Einfluss auf die Proteinbindung und somit auf die Schilddrüsenfunktion nehmen.
Bei Typ-1-Diabetikern kann eine Hypothyreose eine Stoffwechselsituation mit Neigung zu Hypoglykämie bewirken. Daher sollte in dieser Patientengruppe besonders auf die Schilddrüsenfunktion geachtet und bei latenter Hypothyreose frühzeitig eine Levothyroxin-Therapie eingeleitet werden. Zusätzlich dazu besteht ein gehäuftes gemeinsames Auftreten der Autoimmunkrankheit DM-Typ 1 und der Hashimoto-Thyreoiditis. Es wird daher bei Typ-1-Diabetikern empfohlen, jährlich die Entwicklung einer Autoimmunthyreopathie zu überprüfen.
Zusätzlich zur anamnestischen Befragung, der klinischen Untersuchung und der Bestimmung der Laborparameter ist die sonographische Untersuchung der Schilddrüse notwendig. Im Falle einer Autoimmunthyreoiditis findet man eine fleckig bis knotig inhomogene Schilddrüse, die in den meisten Fällen sonographisch hypoechogen (echoarm) ist (Abb. 2). Im fortgeschrittenen Stadium der Thyreoiditis Hashimoto kann eine echofreie beinahe „schwarze“ Struktur des Schilddrüsenparenchyms dargestellt werden. Eine weitere Untersuchung, die Szintigraphie der Schilddrüse, ist nur notwendig falls sonographisch Knoten im Durchmesser > 1 cm sichtbar sind und diese eine deutlich echodichte Struktur aufweisen. Die Diagnose der Autoimmunthyreoiditis Hashimoto ist bei typischer Konstellation der Laborwerte und der Sonographie gesichert.
Therapie
Die medikamentöse Substitution mit Schilddrüsenhormon wird frühzeitig auch bereits bei Euthyreose bis zu latenter Hypothyreose empfohlen, da ohne Therapie ein deutlich erhöhtes Risiko (die kumulative Inzidenz über einen Zeitraum von 20 Jahren ist 55 %) für den Übergang einer latenten in eine manifeste Hypothyreose besteht. Eine Schilddrüsenhormonsubstitution ist bei latenter Hypothyreose und bei positivem Nachweis von Anti-TPO-Antikörper immer einzuleiten. Bei noch euthyreoten Patienten mit Autoimmunthyreopathie wurde nach einjähriger Schilddrüsenhormonsubstitution festgestellt, dass eine signifikante Abnahme der Anti-TPO-Antikörper-Titer stattfindet und die intrathyreoidalen B-Lymphozyten signifikant abnehmen. Ob eine frühzeitige Therapie bei Hashimoto-Thyreoditis den Autoimmunprozess verlangsamen kann, ist bisher nicht bekannt. Es ist aber im Laufe der Jahre bei Autoimmunthyreoiditis eine ansteigende Dosierung von Levothyroxin bekannt, daher sind regelmäßige Kontrollen der Laborparameter notwendig. Die Schilddrüsenhormonsubstitution bei latenter Hypothyreose zeigte in mehreren Untersuchungen Hinweise auf Verbesserungen der klinischen Symptomatik, eine Senkung des kardiovaskulären Risikos und der Serumlipide, Stabilisierung psychiatrischer Symptome, und eine Verbesserung der weiblichen Gonadenfunktion.
Mit all diesen Daten rückt der frühzeitige Beginn einer Schilddrüsenhormonsubstitution immer mehr in den Vordergrund. Die Schilddrüsenhormonsubstitution beginnt mit 50−75 µg Levothyroxin/Tag. Insbesondere bei bekannter KHK und älteren Patienten soll die Dosierung von Levothyroxin einschleichend niedrigdosiert mit z. B. 25 µg begonnen werden. Das Ziel einer Therapie ist die Normalisierung des Serum-TSH-Wertes. Ein Zielbereich des Serum-TSH von 0,4−2,5 mU/l ist anzustreben. Bei bestehendem Kinderwunsch (e.v. sekundärer Amenorrhoe) erweist sich erfahrungsgemäß ein Serum-TSH von 0,5−1,5 mU/l als therapeutisch erfolgreich. Für eine Kombinationstherapie von Levothyroxin mit Trijodthyronin konnte nach den bisherigen Daten kein Vorteil nachgewiesen werden. Ob eine Jodsubstitution Schilddrüsenknoten effektiv beeinflusst, kann mit bisherigen Studiendaten nicht beurteilt werden. Daher wird eine Kombination von Levothyroxin mit Jodid im Erwachsenenalter zur Hypothyreose-Therapie sehr selten verwendet. Kontraindiziert ist eine Jodtherapie bei Jodallergie, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, Hyperthyreose, Akne und Dermatitis herpetiformis Duhring.
Bei Gravidität und bei Östrogensubstitution in der Menopause ist eine 25−50 %ige Erhöhung der Tagesdosis von Levothyroxin notwendig, um mit dem Serum-TSH-Wert das Therapieziel einzuhalten. Bei bereits bestehender Hypothyreose kann im Verlauf der Schwangerschaft der Bedarf an Levothyroxin bis zu 70 % steigen. Um fetale Missbildungen zu verhindern und einen komplikationslosen Schwangerschaftsverlauf zu gewährleisten, ist eine normale Schilddrüsenfunktion der Mutter essenziell. Bereits eine latente Hypothyreose in der Schwangerschaft führt signifikant häufiger zu fetalen Fehlbildungen. Dabei wird in der frühen Gravidität bei Hypothyreose in erster Linie die Entwicklung des Gehirns beeinträchtigt. Die Prävalenz der Post-partum-Thyreoditis liegt bei ca. 10 % der Schwangeren, wobei es zu einer Aggravierung der Autoimmunthyreoiditis nach der Schwangerschaft kommt und sich bei ca. 50 % dieser Patientinnen im Langzeitverlauf eine permanente Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis entwickelt. Eine regelmäßige Überprüfung des Serum-TSH-Wertes wird in jedem Trimenon empfohlen. Eine während der Schwangerschaft neu entdeckte Hypothyreose ist eine zwingende Indikation zur Schilddrüsenhormonsubstitution.
Schlussbemerkung
Screening-Untersuchungen bezüglich Schilddrüsenfunktion mit dem Serum-TSH-Wert und dem Bestehen einer Autoimmunthyreoiditis mittels Anti-TPO-Antikörper sind bei Patienten mit latenter Hypothyreose notwendig und sollten bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen sowie bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr durchgeführt werden. Eine Schilddrüsenhormonsubstitution ist insgesamt sehr effektiv und sicher, aber eine unzureichende Dosierung der Schilddrüsenhormone ist häufig. Die medikamentöse Substitution mit Schilddrüsenhormon soll möglichst frühzeitig und spätestens bei latenter Hypothyreose eingeleitet werden. Eine regelmäßige Schilddrüsenfunktionskontrolle mit indi-vidueller Dosierungsanpassung der Hormonsubstitution zur Erzielung eines Serum-TSH-Wertes von 0,4 und 2,5 mU/l ist klinisch sinnvoll.
