Sekundäre Osteoporose: Diagnose und Therapie
Definiert ist eine Osteoporose als Skeletterkrankung mit unzureichender Knochenfestigkeit und dadurch erhöhtem Frakturrisiko. Eine primäre Osteoporose ist multifaktoriell genetisch bedingt. Die sekundäre Osteoporose ist häufig durch eine definierte Grundkrankheit, die den Knochenstoffwechsel beeinflusst, verursacht (Tab. 1). Mit dem zunehmenden Wissen über die komplexe hormonelle Regulation des Knochenstoffwechsels wird es in Zukunft gelingen, gezielte individuelle Therapien anzuwenden. Vitamin-D-Mangel ist in höherem Alter zusammen mit einer Fehlernährung und generell bei Unterernährung häufig als Ursache einer verminderten Knochendichte zu sehen. Bei Anorexia nervosa besteht eine Unterernährung bereits in jungem Alter und führt zu deutlich erhöhtem Frakturrisiko. Weitere Erkrankungen wie Laktoseintoleranz, Diabetes mellitus und Nierenerkrankungen tragen ein erhöhtes Risiko, um eine Osteoporose zu entwickeln. Endokrinologische Erkrankungen wie Schilddrüsenerkrankungen mit Hyperthyreose, Hyperkortisolismus und Hypogonadismus sind weitere Ursachen einer sekundären Osteoporose. Adenome der Nebenschilddrüse, der Nebenniere und der Hypophyse mit Produktion von Parathormon und Glukokortikoiden können zu sekundärer Osteoporose führen. Maligne Erkrankungen, am häufigsten das Plasmozytom, können beispielsweise durch diffuse Infiltration des Knochens eine Osteoporose imitieren. Eine medikamenteninduzierte Osteoporose – durch Kortikoide oder Immunsuppressiva – kann bei der Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen, chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen und nach Organtransplantation auftreten.
Auch bestimmte Therapien wie die Androgenblockade beim Prostatakarzinom oder die Therapie mit Aromatasehemmern bei Mammakarzinom können eine Osteoporose verursachen.
Messmethoden zum Nachweis der Osteoporose
Eine Messung der Knochendichte mittels Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA) gilt als der Goldstandard. Vorteile sind die geringe Strahlenbelastung und eine international anerkannte Standardisierung, wie sie für keine andere Methode der Knochendichtemessung in der Literatur vorliegen. Üblicherweise werden DXA-Messungen der Lendenwirbelsäule und des Schenkelhalses zur Diagnose der Osteoporose angewandt. Es wird der Durchschnittswert des T-Scores von L2 bis L4 von den DXA-Geräten berechnet und verwendet. Falls degenerative Wirbelsäulenveränderungen das Messergebnis der Lendenwirbel beeinflussen, wird die Beurteilung der Hüfte mittels DXA herangezogen. Eine Messung des T-Scores der Wirbelsäule hat Gültigkeit, solange die Dichtewerte von mindestens zwei Wirbelkörpern gemessen werden können und keine signifikanten degenerativen Veränderungen vorliegen. Der T-Score bezieht sich auf die Knochenmasse eines Normalkollektivs junger gesunder Erwachsener und wird als Standardabweichung vom Mittelwert angegeben (Tab. 2).
Zusätzlich sind eine interne Fachuntersuchung mit genauer Anamnese (eingenommene Medikamente, allgemeine Beschwerden oder spezifische Verdauungsprobleme) und Labordiagnostik zur Diagnose einer Osteoporose unbedingt notwendig, um Ursachen sekundärer Osteoporoseformen erkennen und therapieren zu können. Zu den wichtigsten Basislaboruntersuchungen gehören neben den Serum-elektrolyten, Nieren- und Leberwerten das Blutbild und 25-OH-Vitamin D, Parathormon, Crosslaps und Osteocalcin. Eine erweiterte Untersuchung bei Verdacht auf eine sekundäre Ursache sollte zusätzlich erfolgen wie zum Beispiel eine Serumelektrophorese ggf. mit Immunfixation zum Ausschluss eines Plasmozytoms, ein Laktosetoleranztest und die Bestimmung der Antikörper gegen Gewebstransglutaminase bei Verdacht auf Zöliakie.
Das Wirbelsäulenröntgen ist aufgrund der geringen Sensitivität als Screeninguntersuchung oder zur Frühdiagnostik der Osteoporose nicht geeignet. Entkalkungszeichen des Knochens sind erst bei >30% Knochenmineralsalzverlust erkennbar. Zur Erkennung lokaler Wirbelkörpereinbrüche oder Knochenerkrankungen im Rahmen der sekundären Osteoporose ist das Wirbelsäulenröntgen unverzichtbar. Die QCT(Quantitative Computer Tomography)-Methode zur Messung der Knochendichte hat im Vergleich zur DXA eine längere Untersuchungsdauer, höhere Untersuchungskosten und größere Strahlenbelastung, und das aus den QCT-Messungen abgeleitete Frakturrisiko ist wissenschaftlich nicht standardisiert, sodass die QCT zur Messung der Knochendichte nicht als Grundlage für eine Therapieentscheidung verwendet werden darf. Für eine Messung der Knochendichte mit QUS (quantitativer Ultraschall) fehlen die Standardisierungs- und Qualitätssicherungsmaßnahmen. QUS-Messungen der Knochendichte eignen sich als Screeningmethode, aber müssen durch eine DXA bestätigt werden.
Therapie
Kalzium und Vitamin D stellen die Grundlage in der Prophylaxe als auch in der Therapie der Osteoporose zusätzlich zu weiterer medikamentöser Therapie dar. Der tägliche Kalziumbedarf beträgt 1.000 bis 1.500mg, der Vitamin-D-Bedarf liegt bei 400 bis 800IE und steigt mit zunehmendem Alter an. Die 25-Hydroxyvitamin-D-Serumkonzentrationen nehmen mit steigendem Alter ab und sollten mit dem kostengünstigen Cholecalciferol therapiert werden.
Bisphosphonate hemmen die Osteoklasten und werden peroral nur zu 0,5 bis 2% resorbiert. Die Halbwertszeit dieser Medikamente beträgt bis 14 Jahre und die gastrointestinalen Nebenwirkungen (Gastritis, Ösophagitis) konnten durch Präparate mit einer einmal wöchentlichen Einnahme reduziert werden. Für Bisphosphonate ist eine Zunahme der Knochendichte, Suppression des Knochenstoffwechsels und vor allem Reduktion des Frakturrisikos nachgewiesen worden. Nach Auslaufen des Patentschutzes können auch Bisphosphonate als Generika verschrieben werden. Allerdings bestehen pharmakologische Vorbehalte gegenüber der Verwendung von Bisphosphonaten als Generika. Als Nachbau des Originales verfügen diese Präparate zwar über den gleichen Wirkstoff, können sich jedoch in ihrer Zusammensetzung und Herstellung unterscheiden, was Auswirkungen auf Auflösungsverhalten, Bioverfügbarkeit und Verträglichkeit haben kann. Es gibt auch keine gesicherte Evidenz, dass diese Nachbaupräparate eine tatsächliche Senkung des Frakturrisikos über 10 Jahre bewirken.
Raloxifen gehört zur Gruppe der selektiven Östrogenrezeptormodulatoren (SERM) und es konnte ein reduziertes Risiko, Wirbelkörperfrakturen zu erleiden, nachgewiesen werden.
Strontiumranelat steigert die Knochenneubildung und reduziert den Knochenabbau. Bei Therapie mit Strontiumranelat bestehen Hinweise, dass die mit DXA gemessene Knochendichte um einen noch nicht definierten Faktor korrigiert werden muss.
Von Vorteil ist die analgetische Wirkung bei Therapie mit Calcitonin und gleichzeitig wird der Knochenabbau vermindert. Calcitonin kann subkutan ebenso wie mittels Nasalsprays verwendet werden. In erster Linie wird Calcitonin bei schmerzhafter Osteoporose und frischen Knochenbrüchen gelegentlich als Alternative zu Bisphosphonaten und Raloxifen verwendet.
Um einen aktiven Knochenaufbau zu erreichen, kann rekombinantes humanes Parathormon (Teriparatid PTH 1-34, PTH 1-84) subkutan appliziert werden. Diese Therapie wird derzeit nur bei besonders schweren Verlaufsformen oder therapieresistenter Osteoporose (Auftreten von Frakturen unter osteoprotektiver Therapie) angewandt und ist kostenintensiv. Eine Hormonersatztherapie kann bei erhöhtem kardiovaskulärem sowie thromboembolischem Risiko heute weder zur Prävention noch zur Therapie einer Osteoporose empfohlen werden.
Zusammenfassung
Knochenstoffwechsel ist ein wichtiger Bestandteil der inneren Medizin, speziell der Endokrinologie. Es obliegt dem Internisten, individuelle Risikofaktoren der primären und die Ursachen der sekundären Osteoporose zu diagnostizieren. Die Kernkompetenz der inneren Medizin bei hormonellen Störungen, malignen Erkrankungen und komplexen Therapiemodalitäten ist unverzichtbarer Bestandteil einer interdisziplinären Patientenbetreuung bei Osteoporose. Das Ziel der Therapie bei Osteoporose ist die Prävention von Frakturen. Das kann bei sekundärer Osteoporose nur durch Diagnose der die Osteoporose verursachenden Erkrankung und kausale Therapie zusammen mit einer osteoprotektiven Medikation erreicht werden.
Literatur:
1 Leb G: Osteoporose. Österr. Ärztezeitung 2005; 10; 30–46
2 Jakob F: Primäre und sekundäre Osteoporose. Internist 2005; 46 (Suppl. 1); 24–30
3 Pallamar M, Friedrich M: Aktuelle Diagnostik der Osteoporose. J Miner Stoffwechs 2005; 12(4): 94–100
4 Beubler E: Alendronat aus Sicht der Pharmakologie. Alendronat – ein anspruchsvolles Molekül. Update 2006; 37 (Suppl.): 2–4</i>
Letztes Update:4 Februar, 2008 - 01:00
